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第1385篇文章
奥巴马医保自诞生起就面临各方面的挑战，最主要的是来自法律上的和国会的，当然也包括各个州层面的挑战。2012年ACA被告违宪，是最高法院首席大法官罗伯兹加入自由派阵营，才保住了这条几千万人的生命线。2017年，在共和党掌控了两院和总统位置的情况下，又是麦凯恩一票否决，救下ACA，他那个拇指朝下动作也成为了历史定格。这一次得州联邦法官的裁决，必然又是一个长长的斗法过程。
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撰文：溪边愚人
12月14日，美国得克萨斯州的一名联邦法官裁定奥巴马医保（Affordable Care Act，简称ACA）违宪。这是奥巴马医保在经历了大大小小、方方面面大约70次或是法庭上，或是立法上的挑战后，面临的又一次考验。
案子的来龙去脉
这起诉讼是由得克萨斯州总检察长Ken Paxton发起，并由共和党为州长或州检察官的州一同加入的一个案子，是共和党人废除奥巴马医保的最新一次努力。鉴于现任政府没有出面为ACA辩护，以加州领头的16个民主党掌控的州和哥伦比亚特区组成了一个联盟捍卫ACA，打这个官司，形式上成为了被告。
2012年，ACA对不买医保的人实施罚款的条例被告违宪，官司一直打到最高法院，最后5:4裁决，奥巴马医保险胜。其中最关键的首席大法官罗伯兹的一票，理由是，“国会有税权”，ACA的罚款可以被看成是征税的一部分，所以罚款条例不违宪。但是2017年年底，共和党掌控的国会去除了ACA的罚款，实现了肢解ACA最关键部位的第一步。
现在该案起诉方认为，既然没有罚款了，就不再存在税权的问题，所以当初ACA不违宪的辩护理由也不再存在了，故ACA违宪。起诉方还认为，“一旦ACA的核心部分——强迫个人买保险——违宪，那么现在皮之不存，ACA的其余部分也必然是毛将焉附”。这是共和党人彻底摧毁ACA的第二步。
《纽约时报》报道
主持该案的联邦法官O’Connor同意这个观点，说这项强行要求买保险“对于ACA的其余部分至关重要并且不可分割”，因为“强迫买保险违宪”了，ACA的其余部分都将无效。
在周五这个判决出来的当天晚上，加州总检察长Xavier Becerra的发言人表示，加州和其他被告将在新奥尔良的美国第五巡回上诉法院对此判决提起上诉。
案子的影响范围和层面
如果真如O’Connor法官所判决的，ACA彻底失效，对社会影响的范围之广、层面之深，都是难以全面估计的，因为ACA现在已经与市场上的各项医保不可分割地连在一起了。被影响到的，不仅仅是Medicaid（低收入者医疗补助）的扩大，1000万人的补贴，26岁以下的年轻人是否可以享受家长的医保，保险公司会不会恢复被废除了的年度和终身保险限额，雇主是否必须提供医保计划等。尤其重要的是，对有病史的人，保险公司会不会百般刁难，甚至拒保。
根据卫生和公共服务部2016年的报告，自2013年10月以来，估计有2000万原先没有保险的人获得了医保，主要是通过Medicaid的扩大和ACA交流平台。
据一个无党派的健康医疗研究机构Kaiser Family Foundation（凯撒家庭基金会）估计，如果回到ACA实施之前大多数州的做法，将有5200万18至64岁的成年人，或者说27％的成年人，被拒保。
案子的现状和可能的未来影响
特朗普总统第一时间对该案的判决表示欢迎。他发推文说，“正如我一直预测的那样，奥巴马医保因其灾难性的违宪被推翻了。现在国会必须通过一项强有力的法律，提供最好的医疗保健，并对有病史的人提供保护。”
特朗普推文
但在周五晚些时候的一份声明中，白宫表示：“我们预计这项裁决将向最高法院上诉。 在上诉过程完成之前，法律仍然存在。”
民主党立即攻击这项裁决是荒谬的。明年1月就有望成为众议院议长的加州众议员Nancy Pelosi表示，到时候会“迅速采取行动，正式参与上诉程序，以维护对有病史的人的保护，击败共和党人摧毁ACA的努力。”
由于该裁决没有立即生效，人们依然可以通过联邦或州的市场购买保险，今天是大部分州购买2019年保险的最后一天。但是，如果最高法院维持这个判决，那么人们现在购买保险时获得的补助那时候将可能无法再享受了，因Medicaid的扩大而得到医保的人可能也会失去这个福利。
Kaiser家庭基金会高级副总裁Larry Levitt推文说，“如果这个得州对ACA的裁决最后胜诉，那将会使个人保险市场和整个医疗保健系统陷入混乱。但是，在此成为直接威胁之前，该案还要经历一段很长的法律程序。”
根据《华尔街日报》的报道，在进入2019年之际，ACA市场趋向稳定，保费没有像前几年那样大幅上涨，保险公司也在重新扩大市场。而这个判决则会打击医保市场新出现的这种稳定。
医保必定成为两党继续博弈的重要战场
奥巴马医保自诞生起就面临各方面的挑战，最主要的是来自法律上的和国会的，当然也包括各个州层面的挑战。
本文前面已经提到，2012年ACA被告违宪，是最高法院首席大法官罗伯兹加入自由派阵营，才保住了这条几千万人的生命线。2017年，在共和党掌控了两院和总统位置的情况下，又是麦凯恩一票否决，救下ACA，他那个拇指朝下动作也成为了历史定格。
这一次得州联邦法官的裁决，必然又是一个长长的斗法过程。最后鹿死谁手，现在还很难断料，因为可以影响最后结果的因素很多。2020年大选之前，民主党控制众议院，共和党控制参议院和总统位置，双方必定会以自己手中握有的牌来影响ACA的命运。
一个最明显的例子，是起诉方之一的威斯康星州，民主党人竞选承诺之一是从该诉讼中撤出。他们获胜后，该州的共和党立法机构通过立法阻止新当选的民主党人这样做。这项立法于周五由这次败选的现任州长斯科特·沃克（Scott Walker）签署成为法律，严重限制了新任州长的权限。
可以说，2018年的中期选举民主党夺回众议院，与越来越多的民众关心奥巴马医保的前途有关。而大多数参加2018年竞选的共和党人也都赞成对有病史的人的保护。如果共和党继续走在废除奥巴马医保的路上，就等于是为民主党输送选票。这也是为什么，昨天的裁决出来后，大部分共和党人都噤声的原因。
也许最严重的挑战还是在最高法院。罗伯兹虽然是保守派，但作为首席大法官，他必然比别的大法官更在乎这个法庭的判决在历史中的作用。上一次他以“国会有税权”的理由保住了ACA，而新任职的大法官卡瓦诺在最近有关Planned Parenthood案子中和罗伯兹首席大法官一起站在了自由派大法官一边。所以，这两位保守派大法官的投票也格外值得关注。
参考资料：
1.https://www.nytimes.com/2018/12/14/health/obamacare-unconstitutional-texas-judge.html?action=click&module=Top%20Stories&pgtype=Homepage
2.https://www.wsj.com/articles/federal-judge-rules-affordable-care-act-is-unconstitutional-11544838743?mod=hp_lead_pos1
3.https://www.washingtonpost.com/national/health-science/federal-judge-in-texas-rules-obama-health-care-law-unconstitutional/2018/12/14/9e8bb5a2-fd63-11e8-862a-b6a6f3ce8199_story.html?utm_term=.dbab35dcf981
4.https://www.usatoday.com/story/news/2018/12/15/white-house-obamacare-remains-intact-during-appeal-judges-ruling/2321911002/
撰文：溪边愚人
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