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你知道吗,衡量健康指标时,你的邮政编码可能比你的遗传基因更重要?


正文共:4600字

预计阅读时间:12分钟

撰文:溪边愚人


病毒面前人人平等?数字告诉你真相——美国黑人历史特写(四)


起始于2019年底的新冠病毒横扫全球,不分国籍,无论族裔,被感染的有大牌明星Tom Hanks,有一国之尊的英国首相Boris Johnson,当然更多的是普通百姓。都说,不管你是什么身份,病毒不会对你区别对待。


这话没错,理论上病毒不会对人区别对待。但是,每一个人抗疫的环境、条件和资源是不同的,所以实际上的结果是非常不同的。


周三(4月8日),纽约市第一次发布了有族裔信息的新冠病人死亡数据,每10万人中的死亡人数,西班牙裔最高,为22人,其次是黑人,20人,再后是白人,10人,最低是亚裔,8人。就是说,新冠病毒在纽约杀死黑人和西班牙裔人的比例是白人的两倍


纽约市长Bill de Blasio说,这反映的是长期和持续的经济不平等以及获得医疗资源的差异。


其实,从目前有限的数据来看,这次纽约黑人或西班牙裔所占的死亡比例比起其他地方还不是最差的。


疫情和抗疫资源是均衡分布的吗?



疫情并不是均匀分布的。一般人口集中的地方疫情较重。除此以外,造成高感染的原因还包括是否工业重镇或人口流动大的旅游景点等因素[1]


再细究的话,根据现在还不太完全的疫情数据,多项初步研究都发现一个非常普遍的现象:疫情往往集中于低收入地区,特别是黑人高得不成比例地被感染。说实话,这个现象并不令人吃惊,但是其严重程度,却是让熟知这一现象的学者也震惊了。


  • 在威斯康星州的Milwaukee郡,黑人只占总人口的26%,但死于新冠病毒的81%是黑人[2]

  • 在密歇根州,黑人占被感染人数的33%,死亡人数的41%,但黑人占人口比例仅为14%[3]

  • 同样,仅占路易斯安那州总人口大概三分之一的黑人,在州新冠病毒死亡人数中占了70%[4]


其他已经有这类数据的州和城市,大致都有这样的倾向。芝加哥市市长萝莉·莱特富特(Lori Lightfoot)说:“这些数字让你窒息,真的是这样的。”“这是我们所有人必须行动起来的时刻。”芝加哥黑人不到人口总数的三分之一,但黑人占所有感染病例的一半,占死亡人数的70%[4]


既然疫情分配不均,那么医疗资源的分配是不是与疫情的分配相当呢?答案恐怕是否定的。


设在马萨诸塞州Lawrence市的生物技术数据公司Rubix Life Sciences对几个州最新账单数据分析的结果表明,当症状相同时,黑人病人获得病毒测试的机会相对更低。传染病专家,Meharry总裁James Hildreth医生说:“毫无疑问,某些机构(社区)拥有足够的资源和影响力,可以更快,更轻松地获取这些资源。”[5]


布鲁克林区主席埃里克·亚当斯(Eric Adams)不满于市府将主要资源集中于曼哈顿,这样评论纽约市的表现:“对Covid-19我们做出的是‘曼哈顿区的对应’和‘其余区的对应’。资源应转移到需求较高的区域。”来自第一线的消息也证明了,虽然纽约市抗疫负担最重的是皇后区和布鲁克林区的医院,就医疗资源而言,首先得到缓解的是曼哈顿的医院。


黑人社区领袖Earle Fisher牧师说:“我希望我是错的,但我认为我们将又一次见证医疗资源的不均分配。”


纽约州长安德鲁·库莫(Andrew M. Cuomo)周三承诺在少数族裔和低收入社区进行更多测试,并进行一项调查,找出存在这种差距的原因[6]


在低收入社区加强测试是重要的一步。没有足够的测试,就会给病毒“悄悄传播”的机会。但这只是第一步。这些社区面临的并不是新问题,只是这一次以特别快的速度和特别严重的程度表现出来了。


黑人长期以来看病难



有句俗语说:“当美国开始感冒时,黑人已经开始流感了。”[7] 那么,在2020年,当美国感染冠状病毒时,黑人已经开始死亡了


2003年,医学研究所(the Institute of Medicine)一个具有里程碑意义的医疗保健差异报告指出,充分的数据证明,哪怕在控制了社会经济因素之后,黑人在医疗服务中所遇到的歧视依然存在[8]


大量文献记载证明,黑人与白人在心血管手术方面获得的治疗是不同的。同样的差异还体现在癌症的诊断和治疗及是否获得最佳护理等方面。即便去除了年龄,性别,保险,教育程度和疾病严重程度等因素,黑人还是更可能死于这些疾病。同样的问题也反映在糖尿病,肾脏疾病,精神健康问题,孕妇及儿童的治疗上


黑人对医护人员缺乏信任会给有效治疗造成障碍。同样,医生对患者的误解或偏见也会影响医生的医疗决定。研究表明,由于文化和语言习惯的隔阂,白人医生有时无法真正读懂黑人病人,也对黑人病人是否能够完全配合有怀疑态度。


该研究提出了许多改进建议和方案,比如将更多比例的资源用于平权法案的实施,提供医保计划,提供培训,增加黑人医护人员的比例等。但建议更集中于已经被实践证明是行之有效的措施上,强调口译员和社区卫生工作人员的重要性,继续加强病人教育和对跨文化医护人员的培训等项目。


该研究的一个副产品是,国会要求医疗保健研究与质量局(Labours for Healthcare Research and Quality)做年度《国家医疗保健质量和差异报告》,全面分析、概述美国普通民众所接受的医疗服务质量,以及不同种族和社会经济群体医疗体验上的差异。


具体来说,该年度报告用250个指标,如是不是容易约到医生,等待时间的长短,有没有医保,享用怎样的服务资源及治疗等等,来考核医疗服务质量和差异。2018的年度报告是这个项目开始后的第16份报告,也是最新的一份[9]


根据2018的报告,大约40%的考察指标中,黑人,美洲印第安人和阿拉斯加原住民以及夏威夷原住民/太平洋岛民接受的服务质量比白人差,西班牙裔的这个数字是35%。有进步的指标,黑人有4项,美洲印第安人和阿拉斯加原住民有2项,夏威夷原住民/太平洋岛民有1项,西班牙裔是5项,亚裔2项。


总的来说,种族歧视造成的服务差距,十多年来,有些在缩小,但问题依然存在,特别是贫穷和没有医保的人,所有被考察的重要指标都有问题


2017年,BMC Ethics(BMC伦理杂志)发表了一篇针对医疗保健专业人员中隐性偏见研究的大范围系统综述论文,结论是,医务人员与社会上其他人士一样,对黑人是有偏见的。研究人员还警告说,这些偏见很可能是影响到了诊断和护理的。


当然,黑人的问题,并不止于看病难。黑人平均寿命比白人短近十年,是由方方面面的原因造成的。而这些方方面面的原因同时也造成了黑人比白人更普遍具有基础疾病,被新冠病毒感染后,死亡率就必然更高


影响健康的社会因素



现在社会越来越重视这样一个概念:影响健康的社会因素(Social determinants of health)。而在学术和政界流行的一句话很好地诠释了这个概念:衡量健康指标时,你的邮政编码可能比你的遗传基因更重要


这就是说,学术界和政界已经达成一个共识,你的物理健康指标在很大程度上是与你所处环境“匹配”的。


一般来说,影响健康的社会因素涵盖下面几个方面[10]


病毒面前人人平等?数字告诉你真相——美国黑人历史特写(四)

影响健康的社会因素表。(图表来源:https://www.kff.org/disparities-policy/issue-brief/beyond-health-care-the-role-of-social-determinants-in-promoting-health-and-health-equity/)


教育:不仅指受教育程度,还包括幼儿早期教育/学前教育,语言、阅读能力等。

经济稳定状况:往往指工作是否稳定,收入高低,欠债和日常花费状况,有没有能力支付医疗开支,有没有额外的经济援助。

居住环境:主要指居住条件的好坏,是否安全,交通方便与否,有没有公园和儿童游乐场所,居家附近是否适于散步等。

食物:会饿肚子吗?有没有健康食物可作为选项。

社区环境:社区内的融合、交流和参与程度,有没有受歧视的压力等。

健保系统:有没有医保,有没有医疗机构,质量如何等。


病毒面前人人平等?数字告诉你真相——美国黑人历史特写(四)

各族裔平均收入数据。(图表来源:维基百科)


黑人的收入,长期以来一直是所有族裔中最低的,所承受的经济掠夺也是触目惊心(《触目惊心的经济掠夺——美国黑人历史特写(二)🔗)。来自人口统计局的图表显示,2014年黑人家庭的中位年收入仅为3万5,白人为6万,各个族裔的平均值为5万4。而30年代开始实行的redlining(划红线)政策(《从“猴子”到“老鼠”,美国种族歧视从上到下根深蒂固——美国黑人历史特写(三)🔗致使黑人被剥夺了享受政府优惠政策买房的机会,等于是遭受了一次经济掠夺[11]


因为划红线,黑人被圈死在自己的社区;又因为不得不付出超额代价买房,即便能够保持住房子的黑人也无力维护房子的良好状态,于是,整个社区进入恶性循环,这种区域的房子很难保值。而且黑人社区环境也因政策的影响变得越来越差,地区偏僻,缺乏工作机会,缺乏杂货店和健康食品的供应等,也缺乏医疗服务,尤其是没有高质量的医疗服务。也因为在这样的区域,他们的下一代无法得到良好的教育。一代又一代,黑人逃不脱贫穷……


黑人的生存环境恶劣还体现在平均寿命上,比如,在芝加哥,白人的平均寿命比黑人长8.8年[4]


病毒面前人人平等?数字告诉你真相——美国黑人历史特写(四)

工作灵活性和工作时间表-2017-2018年美国时间使用调查数据。(图表来源:https://www.epi.org/blog/black-and-hispanic-workers-are-much-less-likely-to-be-able-to-work-from-home/)


纽约市审计长斯科特·M·斯金格(Scott M. Stringer)的一项研究发现,该市75%的一线工人(杂货店职员,公共汽车和火车司机,门卫和儿童保育人员)是少数族裔。从事清洁工作的人中有60%以上是拉丁裔,而公共交通雇员中有40%以上是黑人。这意味着他们不仅享受不到在家上班,还不得不比较多地暴露在危险的环境中。难怪《纽约时报》专栏作家Charles M. Blow说,“在家上班是一种特权,保持社交距离是一种特权。”


还有,如果没有足够的现金就不可能一次采购大量食物,就意味着必须一次次去采购,一次次把自己暴露在危险的环境中。所有这些,都会增加感染率。


当纽约市长宣布城市停摆时政府会为任何需要的人提供免费三餐时,有不少人反对,说这样增加了彼此感染的机会。但是,很多家庭真的是断顿了。对他们来说,饿死的危险比感染的危险更严重,更迫在眉睫。


长期处于焦虑中,处于超出常态的生活压力下,很可能是黑人容易被感染的一个重要因素。密歇根大学公共卫生学教授Arline Geronimus说,当她看有关冠状病毒种族差异的新闻报道时,忍不住对着电视叫喊:“他们说‘我们不知道为什么’。我站在那里说‘是焦虑啦!’”[4]


最后,请对比下面两个新闻信息,思考一下背后显性和隐性的原因:

(1)这次纽约市疫情最轻的10个邮政编码中,9个是最富有的区域。

(2)根据《纽约时报》汇编的数据,芝加哥Cook郡的监狱现在是美国已知的最大冠状病毒感染源[12]


结语



黑人的处境一直不好(《美国黑暗的奴隶史,该不该赔偿、道歉——美国黑人历史特写(一)🔗),只是这一次新冠疫情把黑人处境的不利之处暴露得比以往更迅速、更彻底,程度更严重,特别是黑人占死亡人数比例之高,让人惊掉下巴。


上面提到的国会要求做的《国家医疗保健质量和差异报告》,已经持续16年了,少数族裔受歧视情况依然严重,是直面种族歧视的时候了。


2003年的一项研究发现,一个有犯罪记录的白人找到工作的概率高于一个相同条件但没有犯罪记录的黑人[13]。这个结论当时震惊了学术界和政界。但是,十多年过去了,震惊也过去了,又有多少措施推出来呢?


这两天纽约州长和市长都因近几天的疫情数据表示了乐观态度,说希望是看见了隧道尽头的光。但是,也希望疫情对种族差异的警示不会随着疫情的好转又一次被遗忘。记忆里是第一次看见几乎所有的媒体都连篇累牍地报道族裔差异这个话题,希望这一次能够真正推动有效政策的实施。


[1]https://www.citylab.com/equity/2020/04/coronavirus-spread-map-city-urban-density-suburbs-rural-data/609394/

[2]https://www.nytimes.com/2020/04/05/opinion/coronavirus-social-distancing.html

[3]https://www.nytimes.com/2020/04/07/opinion/coronavirus-blacks.html

[4]https://www.nytimes.com/2020/04/07/us/coronavirus-race.html?referringSource=articleShare

[5]https://www.modernhealthcare.com/safety-quality/long-standing-racial-and-income-disparities-seen-creeping-covid-19-care?utm_source=modern-healthcare-covid-19-coverage&utm_medium=email&utm_campaign=20200406&utm_content=article3-headline

[6]https://www.nytimes.com/2020/04/08/nyregion/coronavirus-race-deaths.html

[7]https://www.nytimes.com/2008/12/30/business/30detroit.html

[8]https://www.kff.org/disparities-policy/issue-brief/beyond-health-care-the-role-of-social-determinants-in-promoting-health-and-health-equity/

[9]https://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr18/index.html

[10]https://www.kff.org/disparities-policy/issue-brief/beyond-health-care-the-role-of-social-determinants-in-promoting-health-and-health-equity/

[11]https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NDE1NTc4Nw==&mid=2655644263&idx=1&sn=7bff94eb3774fae6a1f157b91c4c7617&chksm=bd3156038a46df1512da54527e62fcaf6aafffe32e923779568846b68a0590fc27a35e0415f4#rd

[12]https://www.nytimes.com/2020/04/08/us/coronavirus-cook-county-jail-chicago.html

[13]https://www.nytimes.com/2018/11/08/obituaries/devah-pager-dead.html


美国黑暗的奴隶史,该不该赔偿、道歉——美国黑人历史特写(一)


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撰文:溪边愚人

本文由作者授权原创首发于《美国华人》公众号



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